Контроль артериального давления в периоде инсульта: от острой фазы до реабилитации

Материал носит справочный характер и не заменяет консультацию врача

Среди всех факторов риска инсульта, которые можно и нужно корректировать, артериальная гипертензия занимает первое место. Цифры говорят сами за себя: снижение диастолического давления всего на 5 мм рт. ст. (в сочетании с уменьшением систолического на 9 мм рт. ст.) снижает риск инсульта на 33%, а более значительное снижение – на 10 и 18–19 мм рт. ст. соответственно – уменьшает этот риск более чем наполовину. Но если в профилактике все более или менее понятно, то в остром периоде инсульта контроль артериального давления превращается в настоящую головоломку даже для врачей. Почему так происходит и что нужно знать пациентам и их родственникам – разберем по порядку.

Артериальное давление – это показатель той силы, с которой кровь давит изнутри на стенки сосудов. Когда эта сила слишком велика, сосуды могут не выдержать и лопнуть – это путь к геморрагическому инсульту. Когда она слишком мала, кровь циркулирует хуже и мозг недополучает питание, что усугубляет отмирание клеток.

Давление при инсульте – индикатор того, что происходит внутри черепа. Повышенное артериальное давление, то есть систолическое выше 140 мм рт. ст., в первые несколько часов после инсульта регистрируется не менее чем у 80% пациентов. И здесь кроется первая ловушка.

В сознании многих людей логика будет такой: раз давление высокое – значит, оно и стало причиной удара. Многие, включая даже некоторых медицинских работников, видят в высоких цифрах давления «красную тряпку» и стремятся немедленно исправить ситуацию в меру своего понимания. Однако компетентные специалисты предупреждают: в остром периоде повышенное давление чаще является не причиной, а следствием инсульта, своего рода компенсаторной реакцией организма. Организм пытается протолкнуть кровь через суженные или поврежденные участки, чтобы спасти умирающие клетки мозга. Резкое и необдуманное снижение давления в такой ситуации может лишить мозг этой поддержки.

С другой стороны, есть и обратная сторона медали. Высокое артериальное давление:

• не улучшает, а в ряде случаев ухудшает мозговое кровоснабжение как в зоне повреждения, так и в отдаленных участках
• увеличивает риск геморрагической трансформации ишемического очага, то есть превращения «белого» инфаркта в «красное» кровоизлияние
• создает избыточную нагрузку на сердечную мышцу, что снижает объем крови, выбрасываемой сердцем, и в итоге ухудшает кровоток в мозге

Таким образом, контроль давления при инсульте – это постоянный поиск хрупкого равновесия, баланса между двумя крайностями: слишком высоким и слишком низким давлением.

Острый период инсульта – это время, когда решается судьба пациента. Каждое действие, каждая минута на счету. И именно здесь тактика ведения пациента кардинально отличается от привычного подхода к лечению гипертонии.

Главное правило, которое должен усвоить каждый: не пытайтесь снижать давление самостоятельно в первые часы после инсульта. Это может быть смертельно опасно.

Вспомним о церебральном перфузионном давлении (ЦПД) – это показатель, который отражает, насколько хорошо кровь поступает к тканям мозга. При инсульте этот показатель падает. Мозг оказывается в ситуации, когда ему критически не хватает кислорода. Повышенное системное артериальное давление в этой ситуации – единственный механизм, который помогает «продавить» кровь через суженные сосуды и поддержать жизнеспособность нейронов в так называемой пенумбре – области вокруг очага поражения, где клетки еще можно спасти.

Поэтому международные и российские клинические рекомендации сходятся на следующем:

• В первые сутки после ишемического инсульта активное снижение артериального давления не рекомендуется, за исключением особых случаев
• Исключения составляют ситуации, когда давление достигает критических отметок: систолическое выше 220–230 мм рт. ст. или диастолическое выше 120–140 мм рт. ст., а также при гипертензивной энцефалопатии, расслоении аорты или обширном внутричерепном кровоизлиянии
• Если снижение все же необходимо, оно проводится только внутривенными препаратами под строжайшим контролем в условиях реанимации или палаты интенсивной терапии

Для геморрагического инсульта (кровоизлияния) подход может быть более активным в отношении снижения давления, чтобы остановить рост гематомы. Однако и здесь речь идет об очень осторожном, контролируемом снижении, а не о форсированном «сбивании» показателей.

Обычно высокие цифры на тонометре сохраняются на протяжении нескольких часов или даже суток, а затем начинают постепенно снижаться естественным путем. Врачи наблюдают за динамикой и вмешиваются только тогда, когда это действительно необходимо. С повышенным давлением при инсульте в острейшем периоде не всегда нужно бороться, иногда оно – союзник.

Мы так много говорим об опасности высокого давления, что порой забываем о другой крайности. А между тем гипотония, то есть пониженное артериальное давление, после инсульта – это не менее грозный враг.

Чем опасна гипотония в постинсультном периоде?

• Усугубление ишемии. Если у пациента и так нарушен кровоток в определенном участке мозга, то падение системного давления еще больше ухудшает ситуацию. Зона повреждения расширяется, пенумбра (спасаемая область) сокращается
• Нарушение ауторегуляции. В норме мозг умеет самостоятельно поддерживать постоянство кровотока при колебаниях артериального давления. После инсульта этот механизм ломается. Мозг становится «заложником» системного давления: упало оно – упал и кровоток в мозге
• Риск падений и травм. На фоне низкого давления у пациентов часто возникает головокружение, слабость, потемнение в глазах. Это прямой путь к падениям, переломам и новым травмам, которые могут свести на нет все усилия по реабилитации

Какое давление считается опасным – вопрос индивидуальный. Для одного пациента 110/70 – это норма, для другого, привыкшего жить с цифрами 150/90, такое резкое падение станет катастрофой. Именно поэтому врачи так настороженно относятся к резкому снижению давления и всегда учитывают «рабочие» цифры пациента до инсульта.

Тут сделаем важную оговорку. На самом деле не существует понятия «рабочее давление» как медицинской нормы, и с возрастом нормативы артериального давления не меняются. Но для конкретного человека в моменте его привычные цифры имеют огромное значение. Если пациент много лет жил с давлением 160/90, это 100% не было для него полезно, но его организм адаптировался именно к этим показателям. Снижение такого давления до «идеальных» 120/80 может вызвать тяжелую ишемию мозга. Поэтому после выписки врачи не стремятся мгновенно довести давление до целевых значений – они делают это постепенно, давая организму время на адаптацию.

Острый период позади, угроза жизни миновала, и пациент переводится из реанимации в обычную палату, а затем готовится к выписке. На этом этапе тактика контроля давления меняется.

Если в первые часы и сутки мы скорее не мешали организму и в основном наблюдали, то теперь наступает время активных, но все еще очень осторожных действий. Задача подострого периода – подготовить пациента к возвращению домой, где не будет круглосуточного врачебного контроля, и научить его и его родственников жить с новыми цифрами на тонометре.

Основные принципы этого этапа:

• Постепенность. Давление снижают плавно, без резких скачков. В идеале – не более чем на 10–15% от исходного уровня за один этап
• Индивидуализация. Целевые цифры давления для каждого пациента определяются лечащим врачом с учетом возраста, сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, болезни почек) и типа перенесенного инсульта
• Переход на таблетированные формы. Если в остром периоде препараты вводились внутривенно, то к моменту выписки пациент переводится на таблетки, которые он будет принимать самостоятельно
• Возобновление прежней терапии. Если пациент до инсульта принимал антигипертензивные препараты, их, как правило, необходимо продолжать. Вопрос лишь в дозировке и возможной коррекции схемы

Согласно исследованиям, адекватный контроль давления у людей, уже перенесших инсульт, может снизить риск повторного удара на 28%. Это колоссальная цифра. Она означает, что каждый четвертый повторный инсульт можно предотвратить, просто правильно управляя своим давлением.

К моменту выписки врач должен дать пациенту и его семье четкие инструкции:

• какие препараты принимать, в какой дозировке и в какое время
• как часто измерять давление
• какие цифры считать тревожными и когда нужно срочно вызывать скорую
• когда прийти на контрольный осмотр

Когда мы говорим о контроле давления, мы чаще всего думаем о таблетках. Но не менее важна и так называемая нутритивная поддержка – грамотно выстроенное питание, которое помогает лекарствам работать эффективнее, а организму – восстанавливаться.

После инсульта у многих пациентов нарушается глотание, снижается аппетит, меняются вкусовые ощущения. В остром периоде, если человек не может есть самостоятельно, ему назначают специальные питательные смеси – это необходимо, чтобы поддержать силы организма в борьбе с болезнью.

Можно использовать такие смеси, как Нутриэн Стандарт и Нутриэн Стандарт с пищевыми волокнами, а также смеси с повышенным содержанием белка и калорий –  Нутриэн Энергия и Нутриэн Энергия с пищевыми волокнами. Суточная доза приема таких смесей – не менее 400 ккал в день.

Но когда пациент возвращается к обычному питанию, на первое место выходят принципы здоровой диеты, направленной на стабилизацию давления. Что это за принципы?

• Ограничение соли. Натрий задерживает жидкость в организме, увеличивая объем циркулирующей крови и, соответственно, давление. В идеале – не более 5 граммов соли в сутки (это примерно чайная ложка без горки). Но помните: соль есть не только в солонке, но и в хлебе, колбасах, консервах, соусах
• Увеличение калия. Калий – антагонист натрия, он помогает выводить лишнюю жидкость и снижать давление. Много калия в бананах, кураге, картофеле (запеченном в кожуре), фасоли, шпинате
• Снижение потребления насыщенных жиров и сахара. Это помогает контролировать вес и уровень холестерина, что снижает нагрузку на сосуды
• Употребление достаточного количества воды. Обезвоживание может привести к сгущению крови и повышению давления. Но важно соблюдать баланс: при некоторых заболеваниях (например, сердечной недостаточности) объем жидкости ограничивают
• Регулярный прием пищи. Длительные перерывы между едой могут вызывать скачки давления. Лучше питаться часто и небольшими порциями

Нутритивная поддержка наряду с медикаментозной помогает стабилизации давления при инсульте и создать благоприятный фон для восстановления. Особенно это касается пациентов, у которых есть проблемы с глотанием или снижен аппетит – в таких случаях может потребоваться консультация диетолога и использование специализированных смесей для обогащения рациона.

Когда пациент выписывается домой, тонометр становится его верным спутником. Но просто купить прибор недостаточно – нужно уметь правильно им пользоваться. Ошибки в измерении могут привести к неверной оценке состояния, пропуску опасных цифр или, наоборот, к излишней тревоге.

Есть основные правила, которые будут полезны при домашнем контроле давления.

Выбор тонометра. Важно, чтобы манжета была на предплечье (не на запястье – кроме тонометров, предназначенных именно для такого измерения) и подходила по размеру. Для полной руки нужна более широкая манжета, иначе показатели будут завышены. Нижний край манжеты должен находиться на 2–3 см выше локтевого сгиба, а сама манжета – на уровне сердца ровно сидящего человека.

Время и условия измерения. Давление измеряют два раза в день – утром и вечером, в одно и то же время. За 30 минут до замера нельзя:

• курить
• пить чай, кофе или алкоголь
• есть
• физически напрягаться

В комнате должно быть тепло, около 21°C, – холод может вызвать спазм сосудов и ложное повышение давления.

Поза и подготовка. Перед измерением нужно посидеть в расслабленном состоянии не менее 5 минут. Спина должна опираться на спинку стула, ноги – стоять на полу и не быть скрещенными. Рука, на которой измеряют давление, должна лежать на столе на уровне сердца, быть расслабленной.

Техника. После того как манжета наложена, нужно сделать 2–3 измерения с интервалом 1–2 минуты и записать среднее значение. Все данные заносятся в дневник самоконтроля – это помогает врачу видеть динамику и корректировать лечение.

Таблетки – это важно, но без изменения образа жизни они работают хуже, а могут и вообще не помогать. После инсульта наступает время пересмотреть свои привычки. И здесь есть как жесткие запреты, так и мягкие рекомендации.

Что нужно исключить или свести к минимуму:

• Курение. Это один из самых агрессивных факторов риска. Никотин вызывает спазм сосудов, повышает давление, увеличивает вязкость крови и ускоряет развитие атеросклероза. Отказ от курения – не рекомендация, а обязательное условие для выживания
• Алкоголь. Он нарушает работу сердца и может взаимодействовать с лекарствами. Большинство врачей рекомендуют полный отказ, особенно в первый год после инсульта
• Избыточный вес и переедание. Каждый лишний килограмм – это дополнительная нагрузка на сердце и сосуды. Снижение веса даже на 5–10% от исходного дает заметное снижение давления
• Стресс и хроническое недосыпание. Гормоны стресса (адреналин, кортизол) повышают давление и ухудшают состояние сосудов. Научитесь расслабляться, находите время для отдыха, спите не менее 7–8 часов

Что стоит включить в свою жизнь:

• Регулярная, но щадящая физическая активность. После инсульта нельзя лежать пластом, но и бежать марафон тоже нельзя. Ходьба, лечебная гимнастика, плавание под контролем инструктора – вот что помогает укреплять сосуды и нормализовать давление. Начинать нужно с малого: 10–15 минут в день, постепенно увеличивая нагрузку
• Контроль стресса. Дыхательные практики, медитация, прогулки на свежем воздухе, хобби – все это помогает снизить уровень тревоги и стабилизировать давление
• Социальная активность. Общение с близкими, участие в группах поддержки для пациентов, перенесших инсульт, помогает избежать депрессии, которая часто развивается на фоне болезни и сама по себе ухудшает прогноз

Главное – системность. Изменения в образе жизни должны стать не временной мерой, а новой нормой. Только так можно обеспечить надежный контроль давления после инсульта и защитить себя от повторной катастрофы.

Контроль АД – основа профилактики повторных инсультов. Это утверждение подтверждено многолетними исследованиями и клинической практикой. Снижение давления у людей, уже перенесших инсульт, достоверно уменьшает риск повторного удара.

Но контроль – это не всегда «чем ниже, тем лучше». Баланс между высоким и низким давлением требует тщательного медицинского наблюдения. В остром периоде мы не торопимся снижать давление, давая организму шанс на компенсацию. В подостром – действуем осторожно и постепенно. На этапе реабилитации – учим пациента и его семью жить с новыми цифрами, измерять их правильно и вовремя обращаться за помощью.

Ваше давление – в ваших руках. Буквально! Тонометр, дневник самоконтроля, правильное питание, отказ от вредных привычек и регулярный прием лекарств – вот ваш арсенал. Используйте его мудро, и тогда инсульт останется в прошлом.