Дисфагия: нарушение глотания - причины, диагностика и стратегии безопасного питания

Материал носит справочный характер и не заменяет консультацию врача

Термин дисфагия обозначает ситуацию, когда человеку трудно проглатывать не только еду и напитки, но иногда даже обычную слюну. Дисфагия не является самостоятельным заболеванием – это скорее сигнал о том, что в организме не все в порядке. Причины могут быть самыми разными: от поражений нервной системы до новообразований в области шеи или грудной клетки.

Последствия дисфагии могут оказаться тяжелыми:

• Аспирационная пневмония – опасное воспаление легких, которое возникает из-за того, что крошки еды или капли напитка проникают в бронхи и легочную ткань. Особенно высок риск для пожилых людей, у которых защитные механизмы организма ослаблены
• Нехватка жидкости и потеря массы тела – человек бессознательно старается реже есть, чтобы не сталкиваться с мучительными попытками проглотить пищу. Со временем это приводит к дефициту воды, белков, жиров и углеводов
• Уход от общения и замкнутость – постоянные приступы кашля и удушья за обеденным столом заставляют человека избегать совместных трапез, он перестает ходить в гости и реже видится с родными

Чтобы выяснить, где именно происходит сбой глотательного рефлекса, врачи выделяют две основные разновидности дисфагии – в зависимости от того, на каком участке пищеварительного тракта возникает препятствие или нарушение координации мышц.

Ротоглоточный тип (орофарингеальный)

При этой форме проблемы начинаются в тот момент, когда пережеванная пища только покидает рот и направляется в глотку. Мышечные стенки глотки работают вразнобой или недостаточно мощно, надгортанный хрящ не успевает своевременно прикрыть вход в трахею, и часть пищи может оказаться в дыхательных путях. Характерные проявления такой дисфагии – трудности с инициацией глотка, попадание еды в носовую полость и приступы кашля во время еды.

Чаще всего ротоглоточная дисфагия имеет неврологические корни. Она нередко диагностируется у пациентов, перенесших инсульт, страдающих болезнью Паркинсона, рассеянным склерозом, а также после травм головы или при прогрессирующих нейродегенеративных патологиях.

Пищеводный тип (эзофагеальный)

В этом случае проблема локализуется ниже – уже на уровне пищевода. Пища без затруднений проходит рот и глотку, но спустя несколько секунд после глотка вдруг останавливается где-то за грудиной.

Эзофагеальная дисфагия бывает обусловлена двумя группами причин. Первая – механические преграды: рубцовые сужения после химических ожогов, доброкачественные или злокачественные опухоли, увеличенная щитовидная железа, сдавливающая пищевод снаружи, а также дивертикулы. Вторая – двигательные расстройства: мышцы пищевода сокращаются слишком вяло или их работа не скоординирована, из-за чего продвижение пищи затруднено.

Проявления дисфагии напрямую зависят от того, что именно вызвало нарушение и насколько оно запущено. Однако существует ряд общих сигналов, которые должны привлечь внимание как самого человека, так и его родственников.

• Глотание требует усилий. Даже небольшой глоток воды или кусок хлеба даются с трудом – человеку приходится напрягать мышцы шеи, чтобы протолкнуть еду дальше
• Еда будто застревает по пути. Возникает отчетливое ощущение, что проглоченное остановилось где-то в гортани или за грудиной, и это чувство не проходит сразу после глотка
• Кашель и удушье во время трапезы. Это один из наиболее тревожных признаков: он свидетельствует о том, что частицы пищи или капли жидкости попадают не в пищевод, а в трахею и бронхи. Чем чаще это случается, тем выше риск воспаления легких
• Постоянное присутствие «комка» в горле. Человек ощущает инородное тело, которое не исчезает даже после нескольких глотков
• Чрезмерное слюноотделение. Организм либо пытается облегчить скольжение пищи за счет обильной слюны, либо человек просто не успевает проглатывать выделяющуюся слюну, и она скапливается во рту
• Голос становится хриплым, а пища забрасывается в нос. Это происходит из-за того, что глотка не герметично закрывается во время глотания
• Болевые ощущения при глотании. Если глотание сопровождается болью (в медицине это состояние называют одинофагией), это может говорить о выраженном воспалительном процессе или повреждении слизистой
• Необъяснимое снижение веса. Пациент бессознательно сокращает количество еды, боясь столкнуться с мучительным процессом глотания, и со временем это приводит к дефициту массы тела

Выяснение причин дисфагии – многоэтапное обследование, к которому привлекаются врачи разных специальностей. В зависимости от клинической картины в диагностический поиск могут включаться гастроэнтеролог, невролог, ЛОР-врач, а в ряде случаев – логопед, имеющий навыки работы с глотательными нарушениями.

Первичный прием и сбор данных

Все начинается с детальной беседы: когда именно появились первые трудности, какие продукты вызывают наибольшие проблемы – твердые, жидкие или те и другие, возникает ли боль, сопровождается ли еда кашлем и приступами удушья, какие были перенесенные заболевания.

Инструментальная диагностика

Чтобы подтвердить предварительный диагноз и получить объективные данные, назначают ряд аппаратных исследований. Среди них:

• Эндоскопия пищевода (ФЭГДС) – с помощью гибкого зонда с видеокамерой врач осматривает внутреннюю поверхность пищевода, оценивает состояние слизистой, выявляет участки сужения, опухолевидные образования, признаки воспаления. При необходимости во время процедуры берут образец ткани для гистологического анализа
• Рентгенологическое исследование с барием – пациент проглатывает раствор контрастного вещества, и на мониторе специалист отслеживает его пассаж по пищеводу. Этот метод хорошо визуализирует зоны сужения, дивертикулы (выпячивания стенки) и нарушения перистальтики
• Манометрия пищевода – исследование, при котором измеряется давление, создаваемое мышцами пищевода в разных его отделах. Это позволяет оценить, насколько скоординированы и достаточны по силе сокращения мышечного слоя
• Видеофлюороскопия глотания – наиболее информативный метод для диагностики ротоглоточной формы дисфагии. Пациент глотает порции пищи и жидкости, смешанные с контрастом, а рентгеновский аппарат в режиме реального времени фиксирует весь путь пищевого комка – от полости рта до входа в пищевод
• Ультразвуковое исследование шеи и щитовидной железы – помогает исключить внешнее сдавление пищевода увеличенной щитовидной железой или другими образованиями в области шеи
• МРТ или компьютерная томография головного мозга – назначаются, если есть основания подозревать неврологическую причину дисфагии (например, перенесенный инсульт или объемное образование в мозге)

Устранение первопричины

Когда дисфагия спровоцирована анатомическим дефектом – например, опухолевым образованием, рубцовой деформацией после ожога или дивертикулом стенки пищевода – основным методом становится хирургия. Такие вмешательства направлены на удаление препятствия или восстановление проходимости пищеводной трубки. Если же нарушение глотания развилось на фоне гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, назначают препараты, подавляющие выработку соляной кислоты и защищающие слизистую. При воспалительных процессах в пищеводе или глотке применяют противовоспалительные средства и, при бактериальной природе инфекции, антибиотики.

Реабилитация при неврологических расстройствах

Особого подхода требует дисфагия, возникшая на почве поражения нервной системы – после острого нарушения мозгового кровообращения, при болезни Паркинсона, рассеянном склерозе и других нейродегенеративных патологиях. Здесь возвращение способности нормально глотать – это ежедневная упорная работа. Ею занимаются специально подготовленные логопеды-дисфагологи, которые используют комплекс методик для восстановления утраченных функций.

Программы реабилитации обычно включают:

• Гимнастику для глотательных мышц – целенаправленные упражнения, укрепляющие мускулатуру языка, губ, мягкого неба и глоточных стенок
• Стимуляцию глотательного рефлекса – с помощью тактильных и вкусовых раздражителей, например, холодного или кислого, чтобы «разбудить» рефлекторную дугу
• Коррекцию положения тела и головы во время приема пищи – подобранная поза может существенно облегчить прохождение пищевого комка и свести к минимуму риск попадания еды в дыхательные пути
• Методы биологической обратной связи – с использованием приборов, которые позволяют пациенту видеть на экране работу своих мышц и сознательно управлять ими

Медикаментозное сопровождение

В ряде случаев врач может назначить препараты, влияющие на нервно-мышечную проводимость или усиливающие перистальтическую активность пищевода. Это не самостоятельное лечение, а часть комплексной терапии, которая подбирается индивидуально.

Для человека с дисфагией повседневный прием пищи превращается в задачу, требующую постоянного контроля и продуманного подхода.

Базовые правила кормления

Чтобы свести риски к минимуму, стоит неукоснительно соблюдать несколько несложных, но крайне важных рекомендаций:

• Коррекция консистенции – основа основ. Все твердые продукты необходимо доводить до состояния однородного пюре или мягкой пасты, а любые напитки – воду, соки, бульоны, молоко – загущать до вязкости, которая позволит им медленно проходить по глотке, не разливаясь в дыхательных путях
• Правильная посадка во время трапезы. Человек должен сидеть ровно, слегка наклонив подбородок к груди – это положение облегчает прохождение пищевого комка и уменьшает риск аспирации. После завершения еды не следует сразу ложиться: лучше оставаться в вертикальном положении как минимум полчаса
• Неспешный ритм питания. Каждый следующий глоток делают только после того, как предыдущий полностью проглочен. Лучше устраивать частые перекусы небольшими порциями, чем пытаться осилить большой объем за один раз
• Минимум отвлечений. Разговоры, работающий телевизор или другие отвлекающие факторы во время еды недопустимы – внимание должно быть полностью сконцентрировано на процессе глотания
• Тщательная гигиена ротовой полости. После каждого приема пищи необходимо чистить зубы, язык и десны. Это снижает концентрацию бактерий во рту, а значит, уменьшает риск инфекционных осложнений, если микрочастицы слюны все же попадут в дыхательные пути

Специализированные продукты для питания

Очень важно, чтобы меню человека с дисфагией оставалось сбалансированным по калорийности и содержанию белков, жиров, углеводов, витаминов и минералов. На помощь приходят готовые лечебные смеси для энтерального питания – они уже имеют безопасную консистенцию и оптимальный состав макро- и микронутриентов. Такие продукты можно использовать как для полной замены обычной еды, так и в качестве дополнения к основному рациону, если он не покрывает потребности организма.

Для чего нужны загустители

Загустители выпускаются в виде порошков на основе модифицированного крахмала или пищевой камеди. Их добавляют в любые жидкости – от воды и компотов до молока и мясных бульонов, чтобы увеличить вязкость напитка. Загущенная жидкость движется по глотке медленнее, и у мышц появляется дополнительное время для координации своих сокращений, чтобы надежно защитить трахею от проникновения пищи. В качестве примера такой смеси-загустителя пищи может выступить сухой порошок Нутриэн Дисфагия, который:

- загущает любые виды жидкостей

- не изменяет вкус блюд и напитков

- облегчает глотание и сокращает продолжительность трапезы

- позволяет быстро и легко приготовить пищу любой вязкости в зависимости от степени дисфагии

- обеспечивает усвоение в желудочно-кишечном тракте и устраняет дегидратацию

Чтобы медицинские работники, пациенты и производители питания в разных странах могли однозначно понимать друг друга при обсуждении консистенции блюд для людей с дисфагией, была создана единая международная система – IDDSI (расшифровывается как Инициатива по стандартизации диеты при дисфагии). Это шкала, которая включает 8 градаций текстуры – от полностью жидких напитков до привычной повседневной еды.

Все уровни IDDSI (от 0 до 7):

• Уровень 0 – Жидкости стандартной вязкости. Сюда относится обычная вода, чай, кофе, прозрачные соки без мякоти – то есть все, что течет так же легко, как вода
• Уровень 1 – Слегка загущенные жидкости. Они движутся по ЖКТ чуть медленнее воды. Примеры – цельное молоко, овощные фреши с мелкой мякотью
• Уровень 2 – Нектароподобные жидкости. По густоте напоминают жидкий нектар: быстро стекают с ложки, но медленно растекаются по тарелке
• Уровень 3 – Жидкости консистенции меда. Гуще, чем предыдущий вариант, стекают с ложки очень медленно – как натуральный мед при комнатной температуре
• Уровень 4 – Однородное пюре. Масса без единого комочка и вкраплений, как детское питание в баночках
• Уровень 5 – Измельченная влажная пища. Это мягкие фрагменты размером не больше 4 мм, которые легко раздавливаются при нажатии языком, не требуя активного пережевывания
• Уровень 6 – Мягкая еда кусочками. Продукты, которые поддаются легкому пережевыванию – например, отварные овощи, запеченная рыба, мягкое мясо
• Уровень 7 – Обычная еда. Никаких ограничений по текстуре, стандартные продукты без специальной обработки

Главная задача – не допустить аспирационной пневмонии, обезвоживания организма и прогрессирующего истощения.

• Регулярное посещение лечащего врача. Даже при отсутствии ухудшений необходим периодический контроль, чтобы при необходимости скорректировать диету, режим питания или лекарственную терапию
• Неукоснительное соблюдение рекомендованной текстуры. Никогда не стоит поддаваться соблазну «проверить» и дать человеку пищу более плотной консистенции, даже если кажется, что сегодня он глотает лучше
• Ведение дневника питания. Фиксируйте, что именно и в каком объеме съел пациент, не было ли кашля, поперхиваний, изменения голоса после еды. Эти записи помогут врачу отследить динамику и вовремя заметить тревожные тенденции
• Мониторинг массы тела. Регулярное взвешивание – простой и надежный способ вовремя обнаружить начинающийся дефицит веса
• Тщательная гигиена ротовой полости. После каждого приема пищи необходимо очищать зубы и поверхность языка. Это снижает микробную нагрузку во рту и уменьшает риск бактериальной пневмонии в случае случайной аспирации
• Освоение навыков экстренной помощи. Каждый, кто ухаживает за пациентом с дисфагией, должен знать алгоритм действий при попадании пищи в дыхательные пути: прием Геймлиха, порядок вызова скорой помощи, базовые реанимационные маневры

Использование продуктов, адаптированных по консистенции, специализированных лечебных смесей, загустителей для напитков и следование международным стандартам IDDSI – все это реально работающие средства. Они дают человеку с дисфагией возможность сохранять полноценный нутритивный статус, избегать опасных осложнений и, что не менее важно, не бояться еды, а воспринимать ее как источник удовольствия и жизненной силы.

Важно не относиться к поперхиваниям за столом как к пустяку. Если вы или ваши родные сталкиваетесь с трудностями при глотании, кашлем во время еды, ощущением застревания пищи – не откладывайте визит к специалисту. Чем раньше выявлена причина нарушения, тем больше шансов на успешное лечение и благоприятный исход.