Клинические рекомендации DGEM по энтеральному питанию пациентов перенесших инсульт

Клинические рекомендации DGEM по энтеральному питанию пациентов перенесших инсульт (на основании данных немецкого комитета клинического питания DGEM).

Инсульт часто сопровождается дисфагией и другими факторами, связанными с пониженным потреблением пищи.
Дисфагия с аспирационной пневмонией и недостаточным питанием приводят к ухудшению прогноза после инсульта.

Данные рекомендации согласованы на нескольких консенсусных конференциях DGEM. В рекомендациях подчеркивается важность раннего скрининга и оценка дисфагии, необходимости избегать аспирации, недоедания и обезвоживания.

В острой стадии инсульта дисфагия встречается у 30-50% пациентов и 10% через полгода после инсульта.

Такие пациенты не только склонны к обезвоживанию и недоеданию, но также имеют повышенный риск развития аспирационной пневмонией. Исследования показали увеличение риска этого осложнения до 12 раз у пациентов с инсультом и признаками дисфагии 

Поэтому раннее выявление инсульта, дисфагии и подбор соответствующего питания имеют огромное клиническое значение.
 

Скрининг и оценка дисфагии при инсульте

Какие методы следует использовать для скрининга на дисфагию?
Как следует оценивать риск аспирации?

Должен быть проведен формализованный скрининг на дисфагию у всех пациентов с острым инсультом (уровень рекомендации B) в рамках первичного осмотра или по прибытии пациента в стационар, в течение нескольких часов после госпитализации. Могут быть использованы следующие методы:
1. Тест глотания воды (WST)
2. Тест множественной согласованности (MST)
3. Провокационный глотательный тест (PST)

• Каким пациентам показан тест на дисфагию?
  
  Всем пациентам с инсультом не прошедшим скрининг на дисфагию необходимо провести один из методов тестирования (B).
• Пациенты с инсультом без признаков дисфагии на основании первичной оценки этого симптома должны быть направлены на дальнейшую оценку функции глотания, если присутствуют такие предикторы дисфагии, как тяжелый неврологический дефицит, выраженная дизартрия, афазия или паралич лицевого нерва (B).

Какие методы должны быть использованы для оценки дисфагии?

• Клиническая оценка у постели больного: может быть проведена обученным персоналом (C).
• Инструментальная оценка дисфагии: ограниченная возможность клинического тестирования говорит о том, что надежная, своевременная и экономически оправданная инструментальная оценка глотания у пациентов с острым инсультом может быть применена, такие как видеофлюороскопическое исследование (VFSS), а также исследование глотательных функций при помощи волоконно-оптического микроскопа (FEES).
• Оценка дисфагии должна проводиться как можно раньше.

Насколько регулярно необходимо проводить оценку дисфагии?

• В первые дни болезни клиническую оценку дисфагии у пациентов с инсультом необходимо проводить ежедневно. Если дисфагия сохраняется, клиническая оценка повторяется дважды в неделю и перед выпиской (С). Если в процессе клинической оценки определяется улучшение или ухудшение глотания можно провести дополнительную инструментальную оценку глотания (FEES или VFSS).
• Если дисфагия сохраняется после выписки, обследование нужно проводить делать не реже одного раза в месяц в течение 6 месяцев после инсульта (С). 

Какую шкалу использовать для оценки дисфагии? 

В зависимости от метода оценки дисфагии выбирается соответствующая шкала, например шкала оценки тяжести дисфагии путем фиброоптической эндоскопии.

Оценка нутритивного статуса у пациентов после инсульта
Когда и каким образом следует оценивать нутритивные риски пациентов?

• Все пациенты с инсультом должны быть скринированы на предмет нутритивных рисков в течение первого дня после госпитализации.
• Пациенты с инсультом и нутритивным риском или с дисфагией должны быть обследованы более углубленно.

Есть ли необходимость в зондовом питании для пациентов со сниженным уровнем сознания и находящимся на механической вентиляции легких получают ли пользу от зондового питания

Пациентам со сниженным уровнем сознания и находящимся на механической вентиляции часто требуется энтеральное питание в течение длительного времени и зондовое питание должно начинаться как можно раньше (C).

Есть ли необходимость в энтеральном питании через зонд для пациентов с предположительно длительной дисфагией ?

Пациенты с длительной тяжелой дисфагией более 7 дней должны получать зондовое питание.

Когда следует начинать нутритивную поддержку пациентам с инсультом с затруднениями глотания?

При тяжелых нарушениях глотания, при которых нормальный прием пищи не возможен и предполагаемо эти симптомы продолжаются более 1 недели необходимо подключать раннее зондовое энтеральное питание.

Какой способ энтерального питания предпочтителен?
Каковы показания для назогастрального зонда или установки гастростомы?

• Если в период острой фазы инсульта пероральное питание невозможно, необходимо проводить энтеральное питание через назогастральный зонд (A).
• Если предполагается энтеральное питание в течение длительного периода времени (более 28 дней), следует предпочесть гастростому, которая устанавливается при стабильном клиническом состоянии (через 14 - 28 дней) (А).
• Пациенты с инсультом на ИВЛ должны получать энтеральное питание через гастростому на ранней стадии (В).
• Если назогастральный зонд случайно удален пациентом, и необходимо продолжать искусственное питание более 14 дней, следует рассмотреть возможность установки гастростомы (B), как альтернатива – установка носовой петли на назогастральный зонд (B).

Уменьшает ли установка зонда в двенадцатиперстную или тощую кишку риск аспирации у пациентов с инсультом?

Зонд для кормления следует вводить в желудок (B). Установка желудочного зонда не представляет повышенного риска возникновения аспирационной пневмонии, по сравнению с размещением зонда в двенадцатиперстной или тощей кишки.

Подачу энтерального питания через зонд осуществлять непрерывно или болюсно?

Если в анамнезе есть гастроэзофагеальный рефлюкс или если есть признаки гастроэзофагеального рефлюкса с аспирацией или имеется высокий риск аспирации следует осуществлять непрерывную подачу энтерального питания(В).

Рекомендация 21
При установке зонда в двенадцатиперстную или тощую кишку следует осуществлять непрерывную подачу питания.

Энтеральное питание через зонд следует осуществлять с помощью насоса или гравитационным способом?

У пациентов с инсультом предпочтительно насос для зондового питания

Мешает ли кормление через назогастральный зонд обучению глотанию и реабилитации?

• Питание через назогастральный зонд не мешает обучению глотанию. Поэтому следует начинать терапию дисфагии как можно раньше, даже у пациентов, находящихся на зондовом питании (A).
• Если есть необъяснимое ухудшение дисфагии, необходимо эндоскопически контролировать положение зонда в глотке (B).

Следует ли пациентам с дисфагическим инсультом, находящимся на зондовом питании, быть посоветовали дополнительно пероральное питание?

Большинство пациентов с инсультом и дисфагией находящиеся в сознании при кормлении через зонд должны дополнительно принимать питание перорально, в соответствии с происхождением и степенью тяжести дисфагии (B).

В какой ситуации показано парентеральное питание пациентов с инсультом?

• Парентеральное показано в тех случаях, когда энтеральное питание противопоказано или невыполнимо.
• Даже у пациентов с нормальным нутритивным статусом следует проводить парентеральное питание, если энтеральное питание не удовлетворяет нутритивные потребности более семи дней.
• Если нормальное поступление жидкости невозможно обеспечить при пероральном или энтеральном питании, следует немедленно применить парентеральную гидратацию.

Какие пациенты должны получать пероральное питание (сипинг)?

Пациенты с инсультом, которые могут есть и подвержены риску недостаточности питания, с установленной недостаточностью питания, а также с риском развития пролежней, должны получать пероральное питание (В).

Показаны ли больным с дисфагией пищевые продукты с добавлением загустителей?

• После оценки акта глотания (например, клинически или видеофлюороскопическим или эндоскопическим методами) следует обеспечить питание с загустителем в безопасной консистенции.
• Необходима консультация диетолога и организация нутритивной поддержки в случаях недостаточного потребления пищи в течение длительного периода времени (С).