Лейкозы: острые и хронические формы – отличия, диагностика и подходы к лечению

Материал носит справочный характер и не заменяет консультацию врача. 

Лейкоз – это сбой на «производстве» клеток крови. В какой-то момент генетический аппарат одной из клеток дает сбой, и она перестает подчиняться естественным законам роста и деления. Вместо того чтобы созревать и выполнять свою функцию, она начинает бесконтрольно размножаться, давая начало целой армии таких же «сломанных» клонов.

Почему же лейкоз называют «раком крови»? Дело в том, что эти аномальные клетки – чаще всего незрелые формы лейкоцитов, белых кровяных телец, – не остаются в костном мозге. Они попадают в кровоток и разносятся по всему организму. Со временем они вытесняют здоровые клетки крови. К тому же эти «неправильные» клетки накапливаются в различных органах – лимфатических узлах, печени, селезенке – нарушая их работу.

Строго говоря, лейкоз – это рак не самой крови, а кроветворной системы. Однако в повседневной речи и даже в медицинской литературе эти понятия часто используют как синонимы. Встречаются и другие названия: лейкемия, белокровие.

Само слово «острый» применительно к лейкозу нередко внушает панику. Однако в гематологической практике термины «острый» и «хронический» несут совсем иную смысловую нагрузку, нежели в повседневной жизни. Острый лейкоз и хронический лейкоз – это два абсолютно самостоятельных недуга, у каждого из которых свои механизмы зарождения. Перетекание одной формы в другую исключено.

- При остром лейкозе генетический сбой происходит на этапе, где клетка еще совсем незрелая – такие клетки называют бластами. Бласты не пытаются стать нормальными клетками крови, вместо этого они пускаются в безудержное деление. В результате кровяное русло и костный мозг быстро, порой всего за несколько недель, заполняются бластами.

- Хронический лейкоз – результат поломки на более позднем этапе, когда клетка уже успела сделать несколько шагов к созреванию. Они частично похожи на нормальные, но полноценно функционировать все равно не могут, а главное – не получают сигнала к своевременной гибели. Вместо этого они накапливаются в периферической крови и внутренних органах, постепенно вытесняя здоровые элементы. Развитие хронического лейкоза идет неторопливо, иногда растягиваясь на годы, и на первых порах он может никак не проявлять себя.

Среди острых вариантов чаще всего встречаются два типа:

• Острый лимфобластный лейкоз – преимущественно детская патология. Пик заболеваемости приходится на возраст от 1 до 6 лет, причем у мальчиков он диагностируется чуть чаще. У взрослых данная форма лейкоза наблюдается примерно в 10 раз реже
• Острый миелоидный лейкоз – напротив, типично «взрослая» болезнь, поражающая в основном людей после 50 лет. Ее частота составляет 3–5 новых эпизодов на каждые 100 000 населения в год

В группе хронических форм выделяют два основных подвида:

• Хронический лимфоцитарный лейкоз – при этой разновидности мутировавшие лимфоциты скапливаются преимущественно в селезенке, печени и лимфоузлах
• Хронический миелоидный лейкоз – характеризуется избыточным ростом более зрелых, но все равно аномальных гранулоцитов

Помимо упомянутых, существуют и более редкие подтипы.

Сложность диагностики лейкоза в том, что на ранних стадиях его симптомы легко спутать с обычной простудой или переутомлением. Симптомы лейкоза можно условно разделить на несколько групп.

Синдром анемии (из-за вытеснения эритроцитов):

• Бледность кожных покровов, иногда с землистым оттенком
• Постоянная слабость, быстрая утомляемость
• Одышка при привычной физической нагрузке
• Головокружения, головные боли

Геморрагический синдром (из-за нехватки тромбоцитов):

• Появление синяков и гематом без видимой причины
• Длительные кровотечения даже при мелких порезах
• Кровоизлияния на коже и слизистых оболочках
• Кровоточивость десен, частые носовые кровотечения

Инфекционный синдром (из-за неполноценности лейкоцитов):

• Частые и затяжные инфекционные заболевания
• Повышенная температура тела без явной причины
• Повышенная потливость, особенно ночью

Синдром интоксикации и опухолевой пролиферации:

• Беспричинная потеря веса
• Снижение аппетита
• Увеличение лимфатических узлов – они могут прощупываться на шее, в подмышечных впадинах, в паху
• Боли в костях и суставах
• Увеличение печени и селезенки, что может проявляться болями или чувством тяжести в животе

У детей симптомы лейкоза могут проявляться особенно ярко: выраженная бледность, вялость, отказ от еды, стоматиты и поражения слизистой полости рта.

Для выявление лейкоза нужен не какой-то один универсальный анализ, а целый алгоритм последовательных шагов.

Отправная точка – общий анализ крови, который сдается из пальца или вены. Именно этот рутинный тест нередко первым подает сигнал тревоги, еще до появления развернутой клинической картины.

• При остром лейкозе в мазке крови появляются так называемые бластные клетки – крайне незрелые формы, которые у здорового человека в кровотоке вообще отсутствуют. При этом общее число лейкоцитов может скакнуть вверх либо, напротив, упасть ниже нормы
• При хроническом лейкозе картина иная. Фиксируется стойкое увеличение количества белых клеток (врачи называют это гиперлейкоцитозом), причем основную массу составляют атипичные, но уже частично созревшие элементы
• Еще один важный маркер, который практически всегда присутствует, – это падение уровня гемоглобина и тромбоцитов. Анемия и склонность к кровоточивости – косвенные признаки того, что костный мозг «захвачен» чужеродными клетками

Однако какой бы подозрительной ни была картина крови, окончательный вердикт выносится только после изучения костного мозга. Эта ключевая диагностическая манипуляция называется пункцией костного мозга или стернальной пункцией. С помощью тонкой иглы врач проникает в костномозговое пространство – чаще всего точкой входа служит грудина или крыло подвздошной кости таза – и забирает небольшой объем ткани.

Добытый биоматериал подвергают микроскопическому исследованию – это исследование называется миелограммой. Под увеличением подсчитывают долю бластов, изучают их форму и строение. Установлено, что для острого лейкоза характерно содержание бластов на уровне 20 % и выше. При хроническом лейкозе этот показатель ниже, зато заметно превышено количество зрелых, хотя и измененных, клеточных форм.

Но и миелограмма – не финал. Чтобы получить максимально полную информацию о болезни, прибегают к уточняющим методикам:

• Иммунофенотипирование – этот тест позволяет с точностью определить, к какой именно линии принадлежат бласты: лимфобластной или миелоидной. От этого напрямую зависит выбор терапевтической тактики
• Цитогенетический анализ – анализ хромосом опухолевых клеток. Он помогает обнаружить характерные хромосомные перестройки, которые нередко становятся ориентирами для прогноза
• Молекулярно-генетические методы (в том числе ПЦР) – выявляют отдельные генные мутации, способные влиять на чувствительность к препаратам и риск рецидива

Параллельно с этими исследованиями врач может назначить УЗИ органов брюшной полости – чтобы оценить, не увеличены ли печень и селезенка, а также рентгенографию грудной клетки и другие визуализирующие методы

Есть множество эффективных инструментов, которые позволяют не просто добиться продолжительной ремиссии, но и полностью победить отдельные виды лейкоза.

Тактика борьбы с болезнью никогда не бывает универсальной. Врач подбирает схему, отталкиваясь от нескольких ключевых параметров: к какой именно разновидности относится лейкоз (острый или хронический, лимфобластный или миелоидный), сколько лет пациенту, насколько хорошо функционируют его внутренние органы и есть ли сопутствующие патологии.

Химиотерапия остается главным оружием в борьбе с подавляющим большинством лейкозов. Ее суть – введение цитотоксических препаратов, которые избирательно поражают клетки с высокой скоростью деления, коими и являются опухолевые клоны.

При остром лейкозе

Химиотерапевтические курсы проводятся особенно интенсивно и разбиваются на три последовательные фазы:

• Первая, индукционная, представляет собой самый мощный удар по болезни. Ее задача – буквально «выжечь» все обнаруживаемые бластные клетки из костного мозга и крови, чтобы достичь ремиссии
• Вторая фаза – консолидация, или закрепление успеха. На этом этапе назначают дополнительные циклы, чтобы ликвидировать те аномальные элементы, которые могли уцелеть после первого штурма, и тем самым свести к минимуму риск возврата заболевания
• Завершающий этап – поддерживающее лечение. Это более мягкие и длительные курсы, которые могут растягиваться на месяцы и даже годы, чтобы удерживать болезнь в «спящем» состоянии

При хроническом лейкозе

Таргетные препараты – они находят и блокируют конкретные молекулярные мишени внутри раковых клеток, практически не задевая здоровые ткани. В качестве наглядного примера можно привести ингибиторы тирозинкиназы – именно эти лекарства помогают пациентам с хроническим миелоидным лейкозом годами жить полноценной жизнью, держа недуг под надежным контролем.

Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток. Процедура выглядит так: сначала больному назначают сверхвысокие дозы химиопрепаратов либо лучевую терапию, чтобы полностью уничтожить его собственный костный мозг вместе со всеми аномальными клетками. А затем вместо разрушенной системы в организм вводят здоровые стволовые клетки, полученные от донора.

Иммунотерапия. Ее идея – заставить собственную иммунную систему пациента распознавать и уничтожать опухолевые элементы. Для этого могут активировать собственные клетки-киллеры пациента либо вводить специально сконструированные моноклональные антитела, которые как бы «наводят» иммунитет на злокачественные мишени. Направление стремительно развивается и уже сегодня демонстрирует весьма обнадеживающие результаты при определенных разновидностях лейкоза.

Когда речь заходит о лечении лейкоза, в центре внимания обычно оказываются химиотерапия, трансплантация и другие высокотехнологичные методы. Однако есть один аспект, который часто недооценивают, но который может оказать решающее влияние на исход лечения, – это питание.

Химиотерапия, при всей своей эффективности, наносит серьезный удар по организму. Препараты воздействуют не только на опухолевые клетки, но и на быстро обновляющиеся здоровые ткани – слизистую желудочно-кишечного тракта, костный мозг, волосяные фолликулы. В результате пациенты часто сталкиваются с тошнотой, рвотой, диареей, потерей аппетита и болезненными язвами во рту. Это приводит к нутритивной недостаточности – состоянию, когда организм не получает достаточно питательных веществ.

Нутритивный статус, то есть состояние обеспеченности организма питательными веществами, напрямую влияет на качество жизни и выживаемость пациентов. Недостаточность питания снижает эффективность противоопухолевого лечения и увеличивает риск осложнений.

Основные принципы нутритивной поддержки при лечении лейкоза:

1. Раннее вмешательство. Оценка нутритивного статуса и начало коррекции питания должны проводиться как можно раньше, желательно еще до начала интенсивной химиотерапии.

2. Сбалансированный рацион. Питание должно быть богатым белками для восстановления тканей, сложными углеводами для энергии, полезными жирами, витаминами и минералами. Особое внимание уделяется продуктам, богатым омега-3 жирными кислотами.

3. Безопасность пищи. Из-за сниженного иммунитета пациенты с лейкозом крайне уязвимы к пищевым инфекциям. Необходимо тщательно мыть фрукты и овощи, избегать сырых продуктов (особенно мяса, рыбы и яиц), соблюдать правила хранения и термической обработки пищи.

4. Лечебное энтеральное питание. Если пациент не может есть самостоятельно из-за поражений слизистой или иных причин, используются специальные питательные смеси, которые вводятся через зонд, такие как Нутриэн Стандарт или Нутриэн Энергия. Если у пациента есть проблемы с ЖКТ, то можно использовать смеси с пищевыми волокнами (Нутриэн Стандарт с пищевыми волокнами или Нутриэн Энергия с пищевыми волокнами).Это позволяет обеспечить организм всеми необходимыми веществами даже при полной невозможности обычного приема пищи.

5. Индивидуальный подход. Потребности в питательных веществах у разных пациентов могут сильно различаться в зависимости от типа лейкоза, стадии лечения и переносимости терапии.

Ремиссия – это период, когда после проведенного лечения в крови и костном мозге не обнаруживаются признаки лейкоза.

Ремиссия может быть:

• Полной – когда все показатели нормализовались, и бласты не обнаруживаются
• Частичной – когда опухолевых клеток стало значительно меньше, но они все еще есть

Даже в состоянии полной ремиссии в организме могут оставаться единичные опухолевые клетки, которые невозможно обнаружить обычными методами. Это состояние называется минимальной остаточной болезнью (МОБ). Для его выявления используются сверхчувствительные молекулярно-генетические тесты. Наличие МОБ – фактор риска рецидива, поэтому пациенты с положительным результатом могут нуждаться в дополнительном лечении.

У некоторых пациентов ремиссия длится годами и даже десятилетиями – фактически это равносильно излечению. У других, к сожалению, болезнь может вернуться.

Прогноз при лейкозе зависит от множества факторов:

• Тип лейкоза (острый/хронический, лимфобластный/миелоидный
• Возраст пациента – дети в целом имеют более благоприятный прогноз
• Наличие специфических генетических мутаций
• Ответ на начальную терапию
• Общее состояние здоровья и наличие сопутствующих заболеваний

Сегодня хронический миелоидный лейкоз превратился в контролируемое хроническое заболевание – современные препараты позволяют достичь глубокой ремиссии и вести практически нормальную жизнь. При острых формах лейкоза также достигнуты впечатляющие успехи.

Сегодня лейкоз больше не является наверняка смертельной болезнью, как было 20–30 лет назад. Современная медицина располагает мощными методами диагностики и лечения, которые позволяют многим пациентам достичь стойкой ремиссии и вернуться к полноценной жизни.

Ключ к успеху – ранняя диагностика и своевременное начало лечения. Поэтому так важно знать симптомы лейкоза и не игнорировать тревожные сигналы своего организма.