Лимфома Ходжкина и неходжкинская лимфома: ключевые отличия и подходы к лечению

Материал носит справочный характер и не заменяет консультацию врача

Лимфома – злокачественная опухоль, развивающаяся из клеток лимфоидной ткани, главным образом из лимфоцитов. В отличие от лейкемий, при которых злокачественный процесс с самого начала затрагивает костный мозг и кровеносное русло, лимфомы образуют локальные скопления в лимфатических узлах и других структурах, а в костный мозг они проникают лишь на более поздних стадиях.

Весь спектр лимфом разделяют на два основных класса:

• Лимфома Ходжкина, известная также как лимфогранулематоз – встречается реже, примерно в 40% случаев
• Неходжкинские лимфомы (НХЛ) – более крупная и неоднородная категория, на которую приходится порядка 60% всех лимфом

Лимфома Ходжкина и неходжкинская лимфома – это не подвиды одного и того же заболевания, а принципиально разные патологии, которые разнятся по клеточному составу, клиническому течению, прогнозам и, что наиболее существенно, – по подходам к лечению.

Лимфома Ходжкина получила свое название в честь британского патолога Томаса Ходжкина, впервые описавшего ее в далеком 1832 году.

Главный диагностический признак этого заболевания – выявление в пораженных тканях особых гигантских клеток, известных как клетки Березовского–Штернберга–Рида. Их обнаружение в биопсийном материале – единственный надежный критерий, который подтверждает именно лимфому Ходжкина и отличает ее от неходжкинских лимфом.

В России ежегодно диагностируется около 2,2 случая на 100 тысяч населения. Заболеваемость имеет два возрастных пика: первый приходится на молодежь (15–24 и 20–30 лет), второй – на пожилой возраст (после 60 лет).

Прогноз при лимфоме Ходжкина считается одним из самых оптимистичных в онкологической практике. Уже с семидесятых годов прошлого века болезнь перестала быть смертельным приговором. При раннем старте терапии и правильно выбранном протоколе пятилетняя выживаемость достигает 90–98 %.

Если лимфома Ходжкина – это заболевание с довольно четкими диагностическими критериями, то неходжкинские лимфомы представляют собой обширную группу разнородных опухолей, которую объединяет лишь один общий признак: отсутствие клеток Березовского–Штернберга–Рида.

Неходжкинские лимфомы характеризуются внушительным разнообразием – насчитывается около 30 их разновидностей. Их систематизируют:

• по клеточному происхождению – В-клеточные либо Т-клеточные

• по уровню агрессивности – низкая, промежуточная и высокая степень злокачественности

• по характеру роста – нодулярный, то есть узловой, или диффузный – распространенный

Среди всех форм неходжкинских лимфом наиболее часто встречаются диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома и фолликулярная лимфома. Особого внимания заслуживает лимфома Беркитта – высокоагрессивный подтип с выраженной злокачественностью, нередко выходящий за пределы лимфатической системы и поражающий кровь, костный мозг и внутренние органы. Ее возникновение зачастую ассоциируют с вирусом Эпштейна–Барр.

В России ежегодно регистрируется около 10–12 тысяч новых случаев неходжкинской лимфомы, что составляет примерно 2,6% от общего числа онкологических заболеваний. Наибольшая частота выявления приходится на возрастную группу 16–34 года.

И лимфомы Ходжкина, и неходжкинские лимфомы способны длительное время скрываться под видом других, менее серьезных заболеваний. Поэтому важно знать тревожные сигналы, при появлении которых следует без промедления посетить терапевта или онкогематолога.

Наиболее типичное проявление – безболезненное увеличение лимфатических узлов. В первую очередь поражаются шейные, надключичные, подмышечные и паховые группы. Узлы обычно плотноватые и подвижные.

Помимо увеличенных лимфоузлов, существуют и системные проявления (так называемые В-симптомы), свидетельствующие об интоксикации продуктами распада опухоли:

• Немотивированная лихорадка. Температура поднимается до 38 °C и выше и удерживается долго, иногда месяцами
• Обильная ночная потливость. Пациент просыпается буквально промокшим от пота
• Выраженное снижение веса. Потеря массы тела свыше 10 % за последние полгода без видимой причины
• Стойкая слабость и быстрая утомляемость. Ощущение разбитости, которое не исчезает после отдыха.
• Кожный зуд. Может быть интенсивным и возникать без каких-либо высыпаний.

При лимфоме Ходжкина нередко увеличивается селезенка, а по мере прогрессирования – и печень. Когда увеличенные лимфоузлы в грудной полости сдавливают трахею или легкие, возможно появление кашля и одышки.

Если вы заметили у себя или у близкого человека увеличенный лимфоузел, который не уменьшается в течение 2–3 недель, или если на этом фоне присутствует хотя бы один из перечисленных общих симптомов – не откладывайте визит к врачу.

Этап 1. Начальный этап включает физикальный осмотр и лабораторные анализы крови. Врач пальпирует все доступные группы лимфоузлов, оценивает размеры печени и селезенки. Общеклинический анализ крови может выявить неспецифические сдвиги (ускоренное СОЭ, анемию), но эти данные сами по себе не являются определяющими для верификации диагноза.

Этап 2. Наиболее значимый шаг – биопсия, признанная «золотым стандартом» диагностики. Хирург удаляет весь увеличенный лимфоузел или его часть, и врачи исследуют полученный материал под микроскопом. Именно биопсия дает возможность обнаружить характерные клетки Березовского–Штернберга–Рида при лимфоме Ходжкина и отличить ее от неходжкинской лимфомы. Для уточнения подтипа опухоли также применяется иммуногистохимическое исследование.

Этап 3. Определение стадии заболевания. Здесь используется классификация Ann Arbor, которая учитывает число пораженных областей и их локализацию относительно диафрагмы:

• I стадия – вовлечена одна группа лимфоузлов или один нелимфатический орган

• I стадия – затронуты две или более групп лимфоузлов по одну сторону диафрагмы

• III стадия – поражены группы лимфоузлов по обе стороны диафрагмы

• IV стадия – диссеминированное поражение внутренних органов (печени, легких, костного мозга)

Для точного стадирования используются инструментальные методы:

• Компьютерная томография (КТ) позволяет оценить размеры и расположение всех групп лимфоузлов, а также выявить вовлечение внутренних органов

• Позитронно-эмиссионная томография в сочетании с КТ (ПЭТ/КТ) – наиболее современный и высокоинформативный метод. Пациенту вводят специальный препарат, который накапливается в активно делящихся опухолевых клетках, после чего на сканограмме визуализируются все очаги, даже мельчайшие

• Трепанобиопсия костного мозга проводится для исключения его поражения, что соответствует IV стадии

Лечебные стратегии при лимфоме Ходжкина и неходжкинской лимфоме могут существенно отличаться. Выбор протокола определяется типом опухоли, стадией, возрастом больного и наличием сопутствующих патологий. В большинстве случаев основа терапии – химиотерапия и радиотерапия.

• Химиотерапия остается ведущим методом. Используются комбинации цитостатиков, подавляющих быстро пролиферирующие опухолевые клетки. Для лимфомы Ходжкина существуют утвержденные стандарты, например протокол ABVD, демонстрирующий высокую результативность. Для неходжкинских лимфом схемы подбирают персонально, с учетом подтипа и степени агрессивности новообразования

• Лучевая терапия заключается в облучении зон поражения. Ее нередко назначают на ранних этапах либо в сочетании с химиотерапией для закрепления достигнутого эффекта

• Таргетная терапия и иммунотерапия представляют собой современные «умные» подходы, воздействующие не на все делящиеся клетки, а именно на опухолевые, используя их уникальные молекулярные маркеры. Моноклональные антитела (в частности, ритуксимаб) активно задействуются в лечении некоторых форм неходжкинской лимфомы

• Высокодозная химиотерапия с трансплантацией стволовых клеток – метод, к которому прибегают при рецидивах или неэффективности стандартных режимов. Пациенту вводят усиленные дозы химиопрепаратов, уничтожающих костный мозг, а затем восстанавливают его путем пересадки собственных или донорских стволовых клеток.

Химиотерапия и облучение становится серьезным стрессом для всего организма. Препараты поражают не только злокачественные клетки, но и здоровые структуры с высоким темпом обновления – слизистую ЖКТ, волосяные луковицы, костный мозг и другие. В результате возникают тошнота, рвота, снижение аппетита, искажение вкуса, стоматиты и потеря массы тела.

Ослабленный болезнью и агрессивной терапией организм остро нуждается в строительных элементах (белках), энергии (жирах и углеводах), витаминах и микроэлементах для восстановления.

Ключевые принципы нутритивной поддержки:

• Достаточное поступление белка. Он необходим для регенерации тканей, иммунной защиты и выработки ферментов
• Дробный режим питания. Лучше принимать пищу 5–6 раз в день небольшими порциями, чтобы снизить нагрузку на пищеварение и облегчить тошноту
• Энергетическая ценность. Рацион должен быть калорийным, чтобы покрыть повышенные энерготраты
• Питьевой режим. Необходимо употреблять достаточно жидкости (вода, компоты, некрепкие бульоны) для выведения токсинов и профилактики обезвоживания
• Лечебное питание. Когда пациент не может или не хочет есть обычную еду из-за тошноты или стоматита, используют готовые сбалансированные смеси, такие как Нутриэн. Они обеспечивают организм всеми нутриентами в легкоусваиваемой форме. В линейке присутствуют разнообразные смеси, такие как Нутриэн Стандарт, Нутриэн Стандарт с пищевыми волокнами (их применяют при нарушенной работе кишечника). Есть смеси с повышенными содержанием белка и калорий – Нутриэн Энергия и Нутриэн Энергия с пищевыми волокнами, с различными вкусами,которые позволяют разнообразить диету.

После завершения активной фазы лечения наступает реабилитационный этап, который может растянуться на месяцы или даже годы. Главная цель этого периода – восстановить физическое и психоэмоциональное состояние, вернуть человеку полноценную жизнь.

Основные направления реабилитации:

• Физическое восстановление. Последствия химиотерапии – слабость, мышечная дистрофия, нейропатия, то есть потеря чувствительности в конечностях. Постепенная, нормированная нагрузка (прогулки, ЛФК, дыхательные упражнения) способствует возвращению мышечного тонуса, улучшению кровообращения и сердечной деятельности
• Психологическая поддержка. Страх возврата болезни, тревожность, подавленность – частые спутники тех, кто прошел через курс лечения. Не бойтесь обращаться к психологам или психотерапевтам, участвуйте в группах взаимопомощи для больных лимфомой. Эмоциональное исцеление не менее значимо, чем физическое
• Регулярное диспансерное наблюдение. После терапии пациент остается под контролем онкогематолога. Проводятся плановые осмотры, лабораторные анализы и инструментальная диагностика (УЗИ, КТ, ПЭТ/КТ) – это необходимо для раннего обнаружения возможного рецидива. В первые два года наблюдение наиболее интенсивное, затем визиты становятся реже
• Возврат к работе и привычной жизни. Многие пациенты благополучно возобновляют профессиональную деятельность и повседневные занятия. Важно не форсировать события, внимательно прислушиваться к своему организму и давать себе достаточно времени для адаптации

Лимфома Ходжкина и неходжкинская лимфома – это серьезные, но в большинстве случаев излечимые заболевания. Успех терапии напрямую зависит от трех составляющих:

1. Точная и своевременная диагностика – включающая биопсию, иммуногистохимию и ПЭТ-КТ, которая позволяет определить тип опухоли и стадию процесса
2. Современное протокольное лечение – подобранное индивидуально с учетом всех особенностей заболевания и пациента, с использованием химиотерапии, лучевой терапии, таргетных препаратов и, при необходимости, трансплантации стволовых клеток
3. Комплексная поддержка организма – включающая нутритивную помощь для борьбы с побочными эффектами лечения и полноценную реабилитацию после достижения ремиссии