Кардиоэмболический инсульт: почему проблемы с сердцем бьют по мозгу

Материал носит справочный характер и не заменяет консультацию врача.

Кардиоэмболический инсульт – это разновидность ишемического инсульта, при которой сосуд головного мозга закупоривается тромбом (эмболом), сформировавшимся не в самом мозге, а в полостях сердца. Тромб отрывается от сердечной стенки и с током крови мигрирует в церебральные артерии, вызывая острое нарушение мозгового кровообращения.

По статистике, на долю кардиоэмболического инсульта приходится от 20 до 40% всех случаев ишемических инсультов. Это весьма значительная цифра. И что особенно важно: данный вариант инсульта считается одним из самых тяжелых и прогностически неблагоприятных.

Абсолютным лидером среди причин кардиоэмболического инсульта является фибрилляция предсердий, она же мерцательная аритмия. При этом нарушении ритма предсердия сокращаются хаотично и нескоординированно, вместо эффективного выброса крови возникает ее завихрение и застой. В таких условиях в ушке левого предсердия с высокой вероятностью формируются пристеночные тромбы. Если они отрываются – а это происходит довольно часто – беда неминуема.

Риск кардиоэмболического инсульта у пациентов с мерцательной аритмией в 4–5 раз выше, чем у людей с нормальным синусовым ритмом. А если фибрилляция предсердий сочетается с митральным стенозом (сужением клапана между левыми отделами сердца), риск возрастает уже в 17 раз.

Второй по значимости фактор – инфаркт миокарда и его последствия. После перенесенного инфаркта на стенке левого желудочка может образоваться аневризма – выпячивание, где кровь застаивается и образуются тромбы.

Третья группа причин кардиоэмболического инсульта связана с поражением клапанного аппарата сердца. Это могут быть ревматические пороки, пролапс митрального клапана, кальциноз клапанов, инфекционный эндокардит (воспаление внутренней оболочки сердца), а также состояние после протезирования клапана, когда на искусственном клапане могут оседать тромботические массы.

Существует еще один механизм – так называемая парадоксальная эмболия. Это случается у людей с дефектом межпредсердной или межжелудочковой перегородки. Венозный тромб из правой половины сердца через это «отверстие» проникает в левую половину и далее – в большой круг кровообращения, включая сосуды головного мозга.

Кардиоэмболический инсульт по своим внешним проявлениям мало отличается от других видов ишемического инсульта. Но есть одна характерная черта – начало, как правило, внезапное и молниеносное.

Вот основные сигналы тревоги:

• Внезапная интенсивная головная боль, которую часто описывают как «самую сильную в жизни»
• Онемение или слабость в руке, ноге или половине лица. Чаще всего страдает одна сторона тела
• Нарушение речи: человек не может говорить или его речь становится бессвязной, не понимает обращенные к нему слова
• Затуманенное сознание, спутанность, дезориентация
• Головокружение, шаткость походки, потеря равновесия
• Параличи различных частей тела
• В тяжелых случаях – судороги, потеря сознания, кома

Когда пациент с симптомами кардиоэмболического инсульта поступает в больницу, перед врачами стоят две задачи. Первая – подтвердить сам факт инсульта и определить его масштаб. Вторая – найти источник тромба, чтобы правильно назначить лечение и предотвратить повторную катастрофу.

Компьютерная или магнитно-резонансная томография используется для визуализации мозга. Эти методы позволяют увидеть очаг ишемии – тот участок мозга, который остался без кровоснабжения, – а также исключить геморрагический инсульт (кровоизлияние), при котором лечение принципиально отличается.

Кардиологическое обследование проводится параллельно. Обязательна электрокардиограмма (ЭКГ) – она позволяет выявить фибрилляцию предсердий или признаки перенесенного инфаркта. Однако одного ЭКГ может быть недостаточно, поскольку мерцательная аритмия бывает пароксизмальной, то есть приступообразной, и не всегда регистрируется в момент обследования. В таких случаях может потребоваться суточное мониторирование ЭКГ.

Эхокардиография (Эхо-КГ) – ультразвуковое исследование сердца – помогает визуализировать полости сердца, обнаружить тромбы, аневризмы, пороки клапанов, оценить сократительную способность миокарда. При подозрении на парадоксальную эмболию может проводиться чреспищеводная эхокардиография – более чувствительный метод, позволяющий лучше рассмотреть межпредсердную перегородку.

Допплерография церебральных артерий – ультразвуковое исследование сосудов головы и шеи – позволяет оценить кровоток и выявить стенозы или закупорки.

Лечение кардиоэмболического инсульта – это трехступенчатая стратегия, которую можно сформулировать как «растворить, удалить и предотвратить».

Первая ступень – острая фаза. В первые часы после инсульта, если нет противопоказаний, может быть проведена системная тромболитическая терапия – внутривенное введение препарата, растворяющего тромб. Это позволяет восстановить кровоток в закупоренном сосуде и минимизировать повреждение мозга. Однако тромболизис имеет строгие временные рамки, обычно до 4,5 часов от начала симптомов, и противопоказания.

Вторая ступень – лечение основного сердечного заболевания. Здесь все зависит от причины. Если это фибрилляция предсердий – назначаются антиаритмические препараты, рассматривается вопрос о хирургическом лечении аритмии (радиочастотная абляция). Если это порок клапана – решается вопрос о его коррекции.

Третья ступень, возможно, самая важная – профилактика повторных тромбоэмболий. Она строится на антикоагулянтной терапии – приеме препаратов, «разжижающих» кровь и предотвращающих образование новых тромбов. Раньше золотым стандартом был варфарин – эффективный, но требующий постоянного контроля свертываемости крови и строгой диеты. Сегодня все чаще применяются новые пероральные антикоагулянты (НОАК) – дабигатран, ривароксабан, апиксабан. Они не менее эффективны, но удобнее в применении и не требуют такого частого лабораторного контроля.

Прием антикоагулянтов после кардиоэмболического инсульта накладывает определенные ограничения и требует внимательного отношения к своему образу жизни.

Что нужно знать о питании. Варфарин – антагонист витамина К, поэтому продукты, богатые этим витамином, могут влиять на эффективность препарата. К ним относятся: шпинат, брокколи, капуста, зелень петрушки и укропа, зеленый чай. Это не значит, что от этих продуктов нужно отказаться полностью – достаточно соблюдать умеренность и стараться, чтобы их количество в рационе было примерно одинаковым изо дня в день. Резкие колебания в потреблении витамина К могут привести к нестабильности свертываемости крови.

Для пациентов на новых оральных антикоагулянтах (дабигатран, ривароксабан, апиксабан) диетических ограничений значительно меньше, поскольку эти препараты не зависят от витамина К.

Общие рекомендации по питанию для всех пациентов, перенесших инсульт, выглядят так:

• Ограничьте потребление соли – это помогает контролировать артериальное давление
• Уменьшите количество насыщенных жиров и трансжиров – меньше красного мяса, жареного, фастфуда
• Увеличьте долю овощей, фруктов, цельнозерновых продуктов
• Регулярно включайте в рацион рыбу, особенно жирные сорта (сельдь, лосось, скумбрия) – источники омега-3 жирных кислот, полезных для сосудов

Физическая активность – важная часть восстановления и профилактики. Но здесь нужна осторожность, особенно в остром периоде и при наличии сердечной недостаточности. Активные реабилитационные мероприятия (вертикализация, ЛФК, обучение ходьбе) должны проводиться под контролем врача, поскольку неадекватное расширение физической активности может привести к декомпенсации сердца.

Отказ от курения и умеренное потребление алкоголя – обязательные условия для любого пациента с сердечно-сосудистой патологией. Контроль веса, уровня сахара и холестерина также входят в базовый набор мер.

Профилактика повторного кардиоэмболического инсульта – образ жизни на всю оставшуюся жизнь.

Прием антикоагулянтов – это основа основ. Риск повторного инсульта без антикоагулянтной терапии у пациентов с фибрилляцией предсердий чрезвычайно высок. При правильном подборе и регулярном приеме препаратов этот риск снижается на 60–70%. Однако баланс здесь тонкий: антикоагулянты увеличивают риск кровотечений, поэтому дозировка подбирается индивидуально с учетом возраста, веса, функции почек и других факторов.

Регулярное наблюдение у кардиолога и невролога позволяет вовремя корректировать терапию, контролировать показатели свертываемости (для варфарина – МНО), оценивать работу сердца. При фибрилляции предсердий врачи используют специальную шкалу CHA₂DS₂‑VASc для оценки риска инсульта и принимают решение о назначении антикоагулянтов.

Контроль артериального давления – еще один ключевой момент. Гипертония – мощный фактор риска как первого, так и повторного инсульта. Целевой уровень давления обычно составляет менее 130/80 мм рт. ст.

Лечение самой аритмии. Кроме приема антикоагулянтов, важно воздействовать на причину – фибрилляцию предсердий. Это может быть медикаментозная терапия для восстановления и удержания синусового ритма, контроль частоты сердечных сокращений, или хирургические методы: радиочастотная абляция, операция «Лабиринт», ушивание ушка левого предсердия.

Кардиоэмболический инсульт – грозное осложнение сердечных заболеваний, которое занимает одно из первых мест среди причин инвалидизации и смертности. Но это именно то состояние, которое можно и нужно предотвращать.

Если у вас или ваших близких диагностирована фибрилляция предсердий, перенесенный инфаркт, порок клапана или другое сердечное заболевание – регулярно посещайте кардиолога, выполняйте его рекомендации, принимайте назначенные препараты.